1. Tulisan ini dibuat untuk konsumsi umum, bukan untuk digunakan sebagai referensi untuk tulisan ilmiah.
2. Informasi dalam tulisan ini tidak bisa menggantikan hasil evaluasi dari petugas kesehatan yang sudah terlatih untuk menghadapi situasi medis.
3. Dunia kedokteran berkembang dengan pesat. Hal yang dianggap benar saat ini bisa saja terbukti salah pada penelitian di masa yang akan datang.
4. Penulis tidak bertanggung jawab dengan hal-hal yang tidak diinginkan karena penggunaan informasi dalam tulisan ini.

Penyakit ini sering ditemui pada penduduk pinggiran kota (rural) baik di negara berkembang maupun negara maju. Penyebarannya adalah melalui kontak dengan benda-benda yang terkontaminasi dengan urin/air seni hewan yang terjangkit penyakit ini. Dan hewan yang beruntung menjadi penyebar penyakit ini adalah tikus. Hewan ini bisa ditemukan di hampir seluruh penjuru dunia, sehingga penyebaran penyakit ini pun sangat luas. Selain tikus, beberapa hewan lain yang turut berperan menyebarkan penyakit ini adalah anjing (lagi-lagi hewan yang sering kita temui), kerbau dan babi. Salah satu kelebihan bakteri ini adalah bisa hidup didalam tubuh hewan dan bisa hidup bebas di luar tubuh hewan. Jadi setelah bakteri ini keluar dari tubuh hewan melalui urin/air seni, bakteri ini akan dapat hidup di air, tanah dan tempat-tempat lain yang terkontaminasi oleh urin/air seni tersebut dan berpotensi menyebabkan penyakit leptospirosis ke manusia.

Oh iya, sebelum lanjut baca disclaimer di bawah ini ya…

1. Tulisan ini dibuat untuk konsumsi umum, bukan untuk digunakan sebagai referensi untuk tulisan ilmiah.
2. Informasi dalam tulisan ini tidak bisa menggantikan hasil evaluasi dari petugas kesehatan yang sudah terlatih untuk menghadapi situasi medis.
3. Dunia kedokteran berkembang dengan pesat. Hal yang dianggap benar saat ini bisa saja terbukti salah pada penelitian di masa yang akan datang.
4. Penulis tidak bertanggung jawab dengan hal-hal yang tidak diinginkan karena penggunaan informasi dalam tulisan ini.

Bell’s Palsy adalah salah satu bentuk kelemahan pada wajah yang paling sering dijumpai. Penyakit ini terjadi karena peradangan pada serabut saraf yang melayani otot-otot wajah. Di antara 12 saraf yang keluar langsung dari otak besar, wajah kita dipersarafi sebagian besar oleh saraf nomor 7 (untuk mempersingkat kita sebut saja NVII) yang juga disebut nervus fasialis.

Salah satu hal yang menurut Saya, membuat pelajaran neuroanatomy menakutkan adalah hapalan yang buaaaanyak. Terlebih lagi hapalan mengenai alur perjalanan saraf-saraf dalam otak sampai ke otot. Kebayang nggak, serabut saraf yang kecil, banyak ditambah lagi masing-masing punya jalur tersendiri supaya sampai di otot atau organ lainnya. Belum lagi ada muter-muter di nukleus yang bejibum di sekitar batang otak. Setelah lewat lab neuro Saya sangat salut dengan dokter spesialis saraf. Mereka benar-benar orang yang berdedikasi dan sangat sabar dalam mendalami bidang mereka. Balik lagi ke topik. Bagaimana pun takutnya Saya dengan materi neuroanatomy, harus Saya akui, mengetahui alur perjalanan serabut saraf amat sangat membantu dalam memahami gejala-gejala penyakit dan penanganan di bidang penyakit saraf. Jadi yang masih takut membaca, silahkan lewati beberapa paragraf di bawah dan langsung baca gejala klinis.

“Sedikit” tentang alur perjalanan saraf ini adalah: serabut motorik berasal dari korteks area 8 (sekitar di bawah sutura koronaria) kemudian masuk ke traktus piramidalis melewati daerah genu (anterior) dari kapsula interna. Serabut ini kemudian melewati pedunkulus serebralis (tempat persilangan serabut saraf). Disini, serabut saraf yang melayani otot-otot atas bagian atas wajah (dari kelopak mata ke atas) tidak sepenuhnya mengalami dekusasio (bagi yang bingung, dekusasio artinya bersilangan, jadi disini tidak sepenuhnya mengalami dekusasio, maksudnya ada serabut saraf yang bersilangan dan ada yang tidak) untuk masuk ke nukleus motorik NVII, sehingga kedua sisi nukleus memiliki persarafan motorik dari kedua belah otak. Sementara serabut NVII sisanya mengalami dekusasio sepenuhnya (nanti ada gambar supaya lebih jelas). Di sini penting untuk diperhatikan jika terjadi gangguan pada jalur di atas nukleus, gejala tidak bisa menutup kelopak mata tidak terlalu kelihatan atau tidak ada sama sekali. Hal ini terjadi karena kelopak mata mendapat persarafan dari kedua bagian otak, sehingga masih ada serabut saraf yang melayani kelopak mata dari sisi yang sehat.  Dari nukleus motorik NVII, serabut ini kemudian keluar melalui pons, setelah keluar dari batang otak serabut NVII masuk ke telinga tengah (meatus akustikus internus) bersama saraf akustikus. Setelah itu mereka berpisah dan serabut NVII mengikuti jalannya sendiri melewati saluran dalam tulang dan keluar melalui lubang yang namanya foramen stylomastoideus (deket-deket lubang kuping). Dari sini serabut saraf melewati kelenjar parotid dan menyebar ke otot-otot ekspresi wajah (inget aja ntar, saat kalian ketawa, senyum, nangis, terpana, ngomong, buka mata, itu semua hasil kerja dari si NVII)

Gambar sederhana perjalanan NVII

Ket: gambar serabut yang keluar dari “R pink” kan ada yang nyelonong sendiri ke “R biru”, nah yang itu yang tidak sepenuhnya mengalami dekusasio. Hal yang sama juga terjadi pada serabut yang keluar dari “L pink”.

Sumber gambar

Sumber gambar

Ok tadi kan yang motorik, sedangkan saraf ada yang memiliki kualitas sensorik, motorik dan autonomik. Untuk yang sensorik dan autonomik kita bahas lain waktu aja ya. Yang penting diingat saraf sensorik dari NVII mengirimkan rangsangan rasa dari 2/3 bagian depan lidah dan langit-langit mulut bagian belakang.

Gejala Klinis

Thx to Sumber

Bagi yang tadi pengen muntah liat banyak istilah medis di beberapa paragraf di atas, jangan khawatir. Di bagian ini Saya hanya menjabarkan gejala-gejala yang muncul pada penderita Bell’s Palsy (BP).

Seperti yang pernah saya katakan tadi, gejala BP bagi orang-orang mungkin menakutkan. Kenapa? Karena gejala nya muncul tiba-tiba. Dikatakan di buku, dalam 48 jam terjadi kelemahan pada sebelah wajah. Ngerti kan? Coba bayangkan, sehari sebelumnya Anda baik-baik saja, mungkin sedikit nyeri di daerah telinga. Kemudian Anda tidur, setelah bangun esok harinya, sudut mulut Anda jatuh, garis senyum hilang, kerutan-kerutan di wajah hilang (eh, bukannya ini bagus?), dan kelopak mata Anda tidak bisa ditutup (ok, yang ini emang aneh).

BP terjadi karena peradangan pada serabut NVII. Peradangan ini bisa terjadi karena infeksi atau kerja sel imun. Infeksi yang paling sering menyebabkan BP adalah reaktivasi virus herpes simplex. Selain itu, beberapa faktor risiko yang dicurigai memicu peradangan di serabut NVII adalah tidur di lantai dan memakai kipas angin saat tidur. Udara dingin yang di timbulkan karena tidur dilantai dan memakai kipas angin dicurigai bisa memicu proses peradangan.

Dari pemeriksaan fisik akan didapatkan kelemahan pada otot-otot untuk ekspresi wajah. Anda biasanya akan disuruh senyum, mengucapkan hurup “U”, dan mengangkat alis. Dari pemeriksaan ini terlihat jelas mana bagian wajah yang mengalami kelemahan. Penyakit ini tidak terlalu susah dibedakan dengan penyakit lain. Stroke bisa disingkirkan dengan wawancara dan pemeriksaan tekanan darah. Umumnya penderita stroke memiliki tekanan darah dan kolesterol yang tinggi. Selain itu dari wawancara biasanya ditemukan gejala-gejala sistem saraf pusat (muntah, nyeri kepala, kejang) tepat sebelum munculnya gejala stroke.

Pada 80% penderita, BP biasanya akan hilang sendiri dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika pengobatan dimulai dalam 72 jam, biasanya bisa sembuh dalam 1 minggu. Pengobatan yang diberikan berupa kortikosteroid (Prednisolon) 60-80mg/hari selama 5 hari, kemudian dosisnya dikurangi sedikit demi sedikit, untuk menghindari efek samping dari pemberian kortikosteroid. Oh, iya perlu diinformasikan, pemberian kortikosteroid (metilprednisolon, prednisolon, deksametason) tidak boleh dihentikan seketika, terutama pada pemberian dosis tinggi, karena bisa menyebabkan efek samping yang tidak menyenangkan. Dokter Anda akan mengatur dosis yang diberikan agar tidak terjadi efek samping tersebut. Selain pengobatan, yang lebih penting adalah istirahat dan makan yang teratur J. Eh, hampir lupa, sangat disarankan untuk menutupkan kelopak mata dan menempelkan dengan stiker, untuk menjaga tetap tertutup. Ini serius lho. Hal ini dilakukan untuk menjaga agar mata tidak kering. Selain itu memijat bagian yang mengalami kelemahan diyakini bisa mempercepat penyembuhan.

Lalu sisanya yang 20%? Sebagian besar dari yang 20% ini memerlukan pengobatan yang lebih lama. Beberapa penderita mengalami cacat yang permanen. Cacat permanen terjadi paling sering pada penderita dengan kelemahan yang berat dan yang tidak menunjukkan perbaikan setelah 1 minggu pengobatan. Apa setelah terkena bisa terkena lagi di kemudian hari? Bisa.

Ok, sekian dulu penjelasan Saya. Kalau mungkin ada tidak puas dengan penjelasan Saya, Saya mohon maaf karena hanya ini yang Saya bisa berikan, berdasarkan ilmu Saya yang masih sangat dangkal. Setidaknya Saya berharap informasi ini bisa “menggelitik” pembaca untuk menggali informasi lebih dalam. Internet memberikan kita akses yang sangat luas, jadi kenapa tidak memanfaatkannya untuk menambah pengetahuan? Materi Saya ambil dari buku Harrison’s Principle of Internal Medicine edisi 18, Color Atlas of Neurology terbitan tahun 2004, dan Davidson’s Principle and Practice of Medicine edisi 21. Gambar-gambar diambil dari www.patient.co.uk , instruct.uwo.ca , galindo.me (davidgalindo)

C U Next time…

Ok, daripada berlama-lama Saya mulai saja dengan meminta Anda semua membaca Disclaimer singkat dibawa

1. Tulisan ini dibuat untuk konsumsi umum, bukan untuk digunakan sebagai referensi untuk tulisan ilmiah.
2. Informasi dalam tulisan ini tidak bisa menggantikan hasil evaluasi dari petugas kesehatan yang sudah terlatih untuk menghadapi situasi medis.
3. Dunia kedokteran berkembang dengan pesat. Hal yang dianggap benar saat ini bisa saja terbukti salah pada penelitian di masa yang akan datang
4. Penulis tidak bertanggung jawab dengan hal-hal yang tidak diinginkan karena penggunaan informasi dalam tulisan ini.

Baik, kita mulai saja dengan pengertian syok. Syok adalah sindrom (kumpulan gejala) klinis yang disebabkan penurunan aliran darah ke jaringan tubuh. Setiap sel di dalam tubuh sangat bergantung pada darah untuk memberikan nutrisi dan oksigen agar sel bisa hidup dan berfungsi. Nah, syok terjadi jika darah tidak bisa sampai ke jaringan karena beberapa sebab. ATLS membagi syok menjadi dua, syok yang disebabkan perdarahan (hemorrhagic shock) dan syok yang disebabkan oleh bukan perdarahan (nonhemorrhagic shock). Kita mulai saja dengan yang pertama

Hemorrhagic shock

Ok, seperti yang Saya sampaikan tadi, sel sangat membutuhkan darah, jadi kenapa bisa sel tidak mendapat darah sehingga menyebabkan syok? Salah satu penyebab yang paling sering adalah karena jumlah darah berkurang secara cepat, seperti yang terjadi pada pendarahan akibat kecelakaan lalu lintas.

Mari kita lihat bagaimana reaksi tubuh saat kehilangan darah. Pengetahuan ini nantinya akan memberi pengertian pada kita mengenai gejala-gejala yang timbul pada saat tubuh mengalami syok.

Tubuh memberikan reaksi terhadap perubahan tidak normal yang terjadi pada dirinya. Pada saat terjadi perdarahan yang cukup banyak, reaksi pertama dari tubuh adalah dengan menyempitkan pembuluh darah kecil-kecil yang ada didekat permukaan tubuh agar sebagian besar darah mengalir ke ginjal, otak dan jantung, tiga organ yang menurut tubuh paling penting dan membutuhkan darah secara konstan. Tapi karena prioritas tubuh untuk ketiga organ tersebut tinggi, dengan jumlah darah yang sedikit, maka harus ada organ yang dikorbankan. Organ tersebut adalah kulit, otot, dan saluran pencernaan. Menurunnya aliran darah ke organ-organ tersebut memberikan kita gejala pertama dari syok. Pada penderita syok akan ditemukan kulit yang teraba dingin dan tubuh yang lemas, sedangkan gejala pada saluran pencernaan tidak bisa diamati dari luar tubuh.

Selanjutnya, jika keadaan tersebut dibiarkan, jumlah darah akan semakin berkurang, sedangkan tubuh (lebih tepatnya tiga organ utama yang tadi) membutuhkan darah yang konstan. Jadi apa yang bisa dilakukan tubuh? Tubuh akan meningkatkan denyut jantung. Hal ini dilakukan agar tekanan darah tetap tinggi.

Pertukaran oksigen ke jaringan hanya bisa terjadi dengan tekanan darah yang cukup. Hal ini terjadi karena oksigen yang larut dalam darah mempunyai tekanan. Mungkin masih ada yang ingat dengan fisika SMP, dimana benda gas dengan volume yang sama memiliki tekanan lebih besar jika berada dalam ruang yang lebih kecil. Gas hanya bisa bergerak dari tekanan yang lebih besar ke tekanan yang lebih kecil. Hal yang sama juga terjadi pada oksigen di dalam pembuluh darah. Jadi tubuh berusaha meningkatkan tekanan darah agar tekanan oksigen dalam darah juga meningkat dan terjadi pertukaran darah ke jaringan. Tapi tubuh tidak bisa meningkatkan tekanan darah dengan menambah volume darah dalam waktu singkat, jadi tubuh melakukannya dengan meningkatkan denyut jantung.

Hal di atas memberi kita gejala kedua yaitu peningkatan denyut jantung (istilah medisnya takikardi). Berapa denyut jantung yang bisa dikatakan meningkat? Hal ini tergantung oleh usia. Pada bayi denyut jantung yang lebih dari 160 kali per menit sudah bisa dikatakan meningkat, sampai usia 6 tahun denyut jantung meningkat bila lebih dari 140 kali per menit. Untuk anak-anak sampai masa puber denyut jantung di atas 120 kali per menit bisa dikatakan meningkat. Sedangkan dewasa denyut jantung lebih dari 100 kali per menit sudah dikatakan meningkat. Khusus untuk pasien yang lebih dari 60 tahun, karena respon tubuhnya sudah mulai menurun, kemungkinan tidak ditemukan peningkatan denyut jantung. Begitu juga pada atlet, umumnya tidak ditemukan peningkatan denyut jantung, karena latihan yang rutin, tubuhnya memproduksi darah yang lebih banyak, dengan fungsi sel darah yang lebih baik dari orang kebanyakan.

Ok, tadi dikatakan pada penderita syok tubuh akan meningkatkan tekanan darah agar pertukaran oksigen terjadi dengan baik. Ini adalah gejala berikutnya. Mungkin kalau Anda pernah ke dokter dan diperiksa tekanan darahnya, dokter akan mengatakan dua angka. Angka yang pertama (biasanya lebih besar dari angka yang kedua) disebut sistol. Angka ini menunjukkan tekanan darah saat jantung memompa darah keluar dari jantung. Angka kedua disebut diastol. Angka ini menunjukkan tekanan darah saat jantung menghisap darah masuk ke jantung. Pada orang dewasa normal tekanan darahnya kurang lebih 120/70 mmHg (milimeter merkuri).

Pada pasien syok bisa ditemukan penurunan angka yang pertama bisa juga tidak. Apakah angka yang kedua mengalami penurunan? Belum tentu juga. Tadi dikatakan tubuh manusia akan berusaha mengimbangi penurunan jumlah darah dengan meningkatkan tekanan darah. Hal ini menyebabkan tekanan darah yang relatif stabil pada fase awal syok. Yang berubah adalah tekanan nadi. Tekanan nadi adalah perbedaan antara sistol dan diastol. Kemampuan tubuh untuk mengimbangi penurunan jumlah darah tidaklah sempurna. Tubuh bisa meningkatkan diastol tapi tidak diimbangi dengan peningkatan sistol. Hal ini menyebabkan penurunan tekanan nadi (ada juga bilang tekanan nadi menyempit).

Seiring dengan kehilangan darah, tubuh tidak lagi bisa memenuhi kebutuhan ke tiga organ utama diatas. Tapi itu baru terjadi jika tubuh kehilangan lebih dari 40% volume darah. Jika sudah terjadi maka gejalanya akan ditambah dengan penurunan kesadaran atau kejang (karena penurunan aliran darah ke otak). Tabel di bawah merangkum gejala-gejala yang ditemui dalam tiap fase syok.

Perkiraan kehilangan darah dari gejala klinis pasien*

*untuk orang dewasa berat badan 70kg

Nonhemorrhagic Shock

Seperti namanya, syok ini terjadi bukan karena kehilangan volume darah. Lho kok bisa? Ternyata yang menyusun tekanan darah itu bukan cuma denyut jantung. Singkatnya begini, tekanan darah dipertahankan normal oleh beberapa komponen yaitu: denyut jantung, volume darah, fungsi otot jantung, dan tahanan pembuluh darah tepi. Gangguan pada komponen-komponen ini bisa menyebabkan syok. Syok yang bukan karena perdarahan diantaranya syok kardiogenik, tension pneumotorak, syok neurogenik, dan syok septik. Syok kardiogenik disebabkan oleh adanya gangguan pada jantung. Tension pneumotorak disebabkan oleh kebocoran pada paru yang menyebabkan udara masuk ke selaput paru dan mengganggu fungsi paru dan jantung. Sistem saraf juga memiliki andil dalam menentukan tekanan darah, jadi gangguan pada saraf yang berfungsi menjaga tekanan darah dapat menyebabkan syok yang disebut syok neurogenik.

Gejala-gejala yang muncul mirip dengan syok akibat perdarahan, tapi biasanya disertai dengan gejala lain sesuai dengan penyakit dasarnya.

Penanganan

Mungkin pembaca umum tidak perlu mengetahui secara dalam mengenai penanganan syok. Jadi kalau sudah bosan boleh berhenti membaca, kalau mau diteruskan juga tidak apa-apa. Bagian ini hanya untuk pengenalan tahap-tahap penanganan syok.

Seperti penanganan kegawat daruratan umumnya, penanganan syok juga mengikuti pedoman ABCDE. Prinsipnya adalah resusitasi cairan dan menghentikan perdarahan.

Airway. Bagaimana cara mendapatkan oksigen jika jalan nafasnya tertutup? Jadi hal pertama yang perlu dilakukan adalah membebaskan jalan nafas.

Breathing. Pastikan fungsi paru berjalan baik atau udara tidak akan bisa masuk ke darah. Bila perlu berikan oksigen.

Circulation. Dilakukan dengan pemasangan infus dan pemberian cairan sesuai dengan jumlah cairan yang hilang dengan larutan kristaloid (RL, NS 0,9%) atau darah sesuai petunjuk tabel. Menurut aturan 3:1, untuk larutan kristaloid diberikan tiga kali jumlah darah yang hilang. Biasanya jumlah cairan awal yang diberikan adalah 1-2 L untuk dewasa dan 20 mL/kg pada anak-anak. Setelah itu nilai tanda vital dan periksa apakah ada tanda-tanda kelebihan cairan sambil kita mencari sebab perdarahan. Penilaian respon resusitasi bisa dilihat pada tabel dibawah.

Respon setelah pemberian cairan awal^a

^a2000 ml larutan isotonik pada dewasa; bolus RL 20cc/kg pada anak-anak

Disability. Pemeriksaan neurologi, untuk menilai kesadaran, pergerakan mata dan refleks pupil, fungsi motorik dan fungsi sensorik. Dari pemeriksaan ini berguna untuk menilai perfusi sereberal

Exposure. Membuka semua pakaian pasien dan mencegah hipotermi. Dilakukan juga pemeriksaan untuk mencari sumber perdarahan dan segera menghentikan perdarahan.

Yah… Segitu saja yang bisa Saya bagi, maklum ilmu masih cetek. Mungkin kalau diibaratkan Saya masih bau kencur di bidang medis. Bahan yang Saya ambil ini berasal dari buku ATLS for Doctors edisi 8 keluaran tahun 2008. Terakhir yang mau Saya sampaikan semoga informasi yang Saya berikan dalam tulisan ini bisa menambah pengetahuan masyarakat tentang syok.

C U Next Time….

Orang-orang menyukai cerita.

Anak-anak memintanya setiap malam, dan orang dewasa pun sangat menginkannya. Cerita membuat kita bertanya, “Kira-kira apa yang akan terjadi selanjutnya?”. Hal itu membuat kita terpaku, bahkan terpesona.

Orang-orang tidak ingin dibuat terkesan

Mereka ingin merasa dihormati. Di awal karir Saya, Saya merasa harus membuat hadirin terkesan. Saya beranggapan bahwa hal ini akan membuat ide Kami terdengar menakjubkan. Tapi, jika kata-kata Anda memberi kesan bahwa “Saya lebih baik dari Anda”, orang-orang tidak akan peduli dengan apa yang Anda katakan. Prinsip ini juga menekankan pentingnya moto dari berbicara yang efektif “Dress like your audience, but just a little bit better” – berbusanalah seperti pendengar anda, hanya sedikit lebih baik

Jangan berusaha membuat pendengar terkesan. berusahalah menyentuh hati mereka

Orang-orang peduli

Jika Anda benar-benar ingin membantu pendengar Anda – dengan memberi informasi atau memotivasi mereka, atau memperbaiki hidup mereka – mereka akan peduli, dan mendengarkan. Tapi mereka hanya akan peduli jika Anda juga peduli. Ingatlah saran berikut ini: jika Anda benar-benar peduli tunjukkan dengan roman muka Anda.

Mata anda menunjukkan semuanya.

Kita tidak mempercayai seseorang yang tidak menatap mata Kita – bahkan jika mata Kita berada di antara 200 pasang mata dalam sebuah ruangan. Kita menganggap mata seseorang sebagai jendela hati, dan dari mata Kita, seseorang akan menilai Kita.

Jika Anda menatap mata setiap orang selama beberapa detik, Anda membuat setiap orang merasa dihormati – perasaan yang sangat di harapkan setiap orang. Hal itu juga membuat setiap hadirin merasa seperti sedang bercakap-cakap, bukan seperti sedang mendengarkan sebuah pembacaan.

Untuk alasan ini, sebaiknya penggunaan alat bantu visual dikurangi. Alat bantu bisa memutuskan kontak mata dan membuat seolah-olah Anda berbicara dengan layar dan bukan dengan pendengar Anda.

Tatap mata penonton anda.

Lakukan Persiapan

Tapi bukan untuk membuat presentasi yang berjalan lancar – presentasi yang berjalan terlalu lancar akan terlihat tidak wajar bahkan hambar. Jika Anda menghabiskan berjam-jam untuk mempelajari orang-orang yang akan mendengarkan presentasi Anda, Anda akan mengkomunikasikan pesan yang paling menyentuh pada mereka: Anda adalah orang yang sangat penting bagi Saya.

Jika memang perlu, terus diulangi.

Sebuah pepatah lama – “katakan apa yang ingin anda katakan, kemudian katakan, lalu katakan apa yang barusan anda katakan” – mencerminkan keterbatasan ingatan kita. Selain itu, para peneliti juga berulang kali menemukan bahwa orang-orang lebih cepat percaya dengan sesuatu yang mereka dengar lebih dari sekali – bahkan jika mereka mendengarnya dari orang yang sama, yang kebenarannya patut dipertanyakan.

Lakukan pengulangan

Orang-orang menyukai musik.

Presentasi yang mengagumkan mengalir seperti musik, memiliki nada yang berbeda, dan menggunakan jeda dan keheningan dengan tepat. Seperti halnya lelucon, pemilihan waktu adalah kunci dari pembicara yang sukses.

Berikan jarak diantara nada anda.

Patuhi tujuh aturan ini.

Ada alasan mengapa hanya tujuh aturan yang ditunjukkan di atas: otak dan ingatan kita memiliki keterbatasan. Kita bisa mengingat 7 angka pada nomor telepon. Begitu ditambahkan kode area, ingatan kita akan kacau. Jadi buatlah tidak lebih dari 7 poin. (Penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa membuat tiga atau empat poin memberikan hasil yang lebih baik).

Terima kasih telah mendengarkan hasil belajar selama 30 tahun sebagai pembicara. (Saya berencana menambahkan “di seluruh dunia”, tapi pengalaman selama 30 tahun mengajarkan Saya untuk tidak melakukannya)

Sumber : Psychology Today

Sumber: Channel 4

David Beckham mengakui “melawan Juventus adalah pertandingan yang selalu menyenangkan dan sudah Aku tunggu sejak sampai di Italia”. Gelandang timnas Inggris itu sudah pernah menghadapi Juventus ketika memperkuat Manchester United dan Real Madrid, tapi ini merupakan kali pertamanya melawan Bianconeri dalam seragam Milan. “Pertandingan ini sangat penting. Pertandingan melawan Juventus selalu menyenangkan dan pertandingan yang telah Aku tunggu sejak sampai di Italia,” tuturnya pada Mediaset.

“Aku pernah melawan mereka bersama MU dan Real, jadi Aku yakin suasananya akan sangat luar biasa, meskipun kami harus menang untuk mengamankan posisi kedua” .Becks masih terdaftar sebagai pemain LA Galaxy saat Rossoneri kalah 4-2 di Turin pada 14 Desember tahun lalu, jadi pertandingan ini akan menjadi debutnya dalam duel klasik Italia.

Sementara Paolo Maldini akan menghadapi duel terakhirnya dengan Juventus, karena dia akan gantung sepatu di akhir musim ini. ”Hal yang terbaik dalam pertandingan ini adalah pengalaman bermain bersama Maldini. Dia adalah pemain yang hebat, kapten yang hebat, dan pria yang hebat,” tambah Beckham. “Sebelumnya Aku hanya bertemu dengannya sebagai lawan, akan sangat menarik jika sekarang Kami bisa bekerja sama di enam bulan terakhir karirnya”

“Aku telah menerima banyak dari Milan, dari klub hingga fans dan anggota tim. Aku selalu berharap rekanku bisa mengingatku sebagai pemain profesional, seorang pekerja keras dan seorang yang memberikan semua usahanya untuk kepentingan tim”. Sebelumnya ada keraguan terhadap kemampuan Beckham untuk bersinar di Serie A, tapi penampilannya begitu memukau hingga dia ingin kembali ke Milan setelah kontraknya dengan LA Galaxy berakhir pada bulan November.  Ada laporan yang memberitakan bahwa pengacaranya telah berhasil mengusahakan agar reuni ini terjadi lebih cepat, tapi sementara ini rencananya masih untuk kembali ke MLS di akhir musim Serie A. Perjanjian peminjaman sebelumnya adalah hingga 9 Maret, tapi negosiasi panjang dan kesediaanya untuk pemotongan gaji memberikannya izin untuk tinggal.

Inter memenangi derby dengan skor 2-1, tapi banyak kontroversi mengenai gol pertama Adriano yang dinilai handsball. Derby della Madonnina ke-270 ini merupakan kesempatan terakhir Rosonerri untuk meraih Scudetto setelah tertinggal delapan poin dari Inter, tapi mereka sudah menang pada pertemuan pertama lewat sundulan Ronaldinho. Kaka menambah daftar pemain milan yang cedera setelah Milan kehilangan Alessandro Nesta, Marco Borriello, Gennaro GAttuso, Zeljko Kalac, Andriy Shevchenko dan Daniele Bonera yang mendapat larangan bermain. Pihak Inter juga kehilangan Mario Balotelli karena larangan bermain, tapi Douglas Maicon berhasil sembuh dari cedera paha.

Paolo Maldini memainkan derby ke-55-nya dan mungkin yang terakhir, berkaitan dengan keinginannya untuk gantung sepatu di akhir musim. Ada momen mengharukan sebelum kick-off, saat pendukung Inter menunjukkan banner bertuliskan “Selama 20 tahun anda adalah rival kami, tapi selama ini anda selalu bermain jujur”.

45 detik setelah kick-off Ibrahimovic yang tidak terkawal mengancam gawang Cristian Abiatti lewat sundulannya setelah menerima tendangan bebas Esteban Cambiasso dari jarak enam yard. Milan mencoba membalas, tapi Alexandre Pato gagal memanfaatkan tendangan lambung Gianluca Zambrotta, Abbiati berhasil menghalau beberapa tedangan pojok, dan Alexandre Pato kembali gagal menyundul bola hasil umpan silang Marek Jankulovski. Massimo Ambrosini melakukan mentakling Dejan Stankovic  dikotak penalti untuk menyelamatkan gawang Milan, setelah pemain nasional Serbia yang tidak terkawal itu ragu-ragu untuk  membuat gol  lewat umpan matang Cambiasso.

Milan menyia-nyiakan kesempatan berharga setelah Ronaldinho memberikan umpan matang kepada Alexandre Pato yang lolos dari jebakan offside dan berhasil mengecoh Julio Cesar, tapi Pato menendang dari sudut yang sangat sempit dan Cristian Chivu berhasil membuang bolanya.

Umpan silang Ronaldihno berhasil digapai oleh Pato, namun defender belia Davide Santon mampu menghalaunya, sehingga bisa diambil oleh Julio Cesar. Tendangan pojok Dihno berhasil dihalau oleh Chivu. Andrea Pirlo dan Clarence Seedorf bekerjasama dengan umpan 1-2 untuk memberikan jalan pada Pato, tapi pemain muda asal Brazil itu terpeleset. Inter berhasil memimpin saat umpan silang Maicon berhasil ditanduk oleh Adriano dari jarak enam yard. Tetapi, hasil replay menunjukkan dengan jelas dia menyentuh bola dengan tangannya kemudian bola memantul ke gawang. Pelanggaran yang sama yang membuat gol Seedorf dianulir pada saat melawan Reggina. Lemahnya pertahanan Milan menyebabkan Inter mampu menggandakan keunggulannya menjelang turun minum lewat tendangan kaki kanan Stankovic yang menerima bola dari Ibra.

Inter kembali mengancam 90 detik setelah dimulainya babak kedua ketika Adriano mencuri bola dari Kakha Kaladze, tapi tendangannya terlalu melebar dari gawang Abbiati. Ibrahimovic berusaha mengembalikan bola ke Adriano didepan gawang, namun bolanya diluar jangkauan Adriano. Ancelotti mengantikan Beckham yang terlihat pincang dengan Pippo Inzaghi, memakai formasi 4-4-2 dengan merubah posisi Ronaldinho menjadi di kiri.

Milan berhasil mencetak gol lewat Pato, tapi terutama karena jasa Ronaldinho. Mantan punggawa Barcelona itu memberikan umpan melewati Jankulovski dan dilanjutkan dengan tendangan Pato. Hingga peluit akhir babak kedua ditiup, kedua tim tidak berhasil mencetak gol tambahan, dan kedudukan berakhir dengan 2-1 dengan keunggulan Inter. Dengan hasil ini Inter semakin memantapkan posisinya di puncak klasemen sementara Milan masih bercokol di posisi ketiga.

Inter: Julio Cesar; Maicon, Samuel, Chivu, Santon; Zanetti, Cambiasso, Muntari (Maxwell 88); Stankovic (Burdisso 83); Ibrahimovic, Adriano (Vieira 79)

Milan: Abbiati; Zambrotta, Maldini, Kaladze (Senderos 77), Jankulovski; Beckham (Inzaghi 57), Pirlo, Ambrosini; Seedorf, Ronaldinho; Pato

Wasit: Rosetti

PS: Meskipun Milan kalah aku tidak akan pernah menyesal jadi Milanisti. Forza Milan!!!!

Sistem elektronik yang mengendalikan armada tempur Prancis di laut sempat lumpuh pada Januari lalu. Jet-jet tempur Rafael-nya juga kelu dan terpaksa dikandangkan karena tidak mampu mengunduh rencana serta strategi terbang seperti biasanya.

Mereka semua dipaksa bertekuk lutut gara-gara “cacing” (worm) komputer berlabel Conficker. Merayapi jaringan Internet sejak Oktober 2008 lalu, Conficker diperkirakan telah menginfeksi sekitar 12 juta PC di seluruh dunia. “Sebuah wabah digital baru,” begitulah Panda Security menyebutnya. “Satu dari 16 PC di dunia sudah terinfeksi,” kata perusahaan keamanan komputer dan perangkat lunak yang bermarkas di Bilbao, Spanyol, itu.

Angkatan Laut Prancis adalah organisasi militer besar ketiga yang menjadi korban serangan “pasukan” cacing ini. Awal Januari lalu, Angkatan Udara Inggris, Royal Air Force, menyadari bahwa jaringan komputernya yang ada di 24 pangkalan terinfeksi, dan saudaranya di laut, Royal Navy, mendapati bahwa sistem di 75 persen armadanya “penuh cacing”.

Marine Nationale di Prancis mengakui adanya serangan di sistem elektroniknya. Meski begitu, mereka membantah anggapan bahwa serangan itu telah membuat armada jet tempur Rafael tak berdaya sepanjang 15-16 Januari lalu. “Serangan virus belum sampai mengganggu operasional angkatan perang kami,” kata Kapten Jerome Erulin, juru bicara Angkatan Laut Prancis.

Menurut kabar yang berembus, Conficker mendapat akses ke dalam sistem jaringan milik armada tempur itu lewat sebatang USB (universal serial bus) flash drive milik seorang personel yang dibawanya dari rumah. Buntutnya, Angkatan Perang Prancis saat ini meneladan langkah koleganya di Amerika Serikat menjelang Natal lalu yang melarang penggunaan USB.

Setelah menemukan adanya infeksi, Marine Nationale juga mematikan seluruh jaringan Internetnya. Pada kondisi tertentu, berlaku instruksi untuk tidak mengaktifkan komputer. Sebagai gantinya, Jerome mengungkapkan, perangkat komunikasi tradisional seperti telepon dan mesin faksimile mengambil peran.

Terus jatuhnya korban memaksa Microsoft membuka kembali sayembara berhadiah seperti yang pernah dilakukannya pada empat tahun lalu. Uang US$ 250 ribu (hampir Rp 3 miliar) ditawarkan untuk siapa pun yang bisa menemukan orang yang mengkreasi Conficker.

Raksasa pembuat peranti lunak itu memandang serangan kali ini sebagai kasus kriminal. “Ia harus bertanggung jawab,” kata George Stathakopulos dari Trustworthy Computing Group, Microsoft.

Stathakopulos mengatakan bahwa Microsoft tidak akan berdiam diri dan membiarkan pelaku aksi-aksi seperti itu dibiarkan begitu saja. “Pesan kami sangat jelas, siapa pun yang menuliskannya dan menyebabkan kerugian yang signifikan kepada para pelanggan kami, maka kami akan melakukan apa pun untuk bisa menjebloskan Anda ke penjara,” katanya.

Sayembara ini, pada 2005 lalu, terbukti efektif dalam mengidentifikasi otak di balik serangan cacing berkedok virus Sasser. Si pelaku yang telah membuat pusing lebih dari sejuta pemilik komputer, baik perusahaan maupun rumahan yang berjaringan Internet, itu telah diringkus lalu dijatuhi hukuman di Jerman.

Hadiah uang yang sama sebenarnya ditawarkan pula ketika ada serangan cacing-cacing Blaster, MyDoom dan Sobig, sepanjang 2003-2004. Tapi tidak sukses. Pelaku tak pernah tertangkap.

Seperti diakui Stathakopoulos, serangan Conficker alias Downadup alias Kido lebih hebat ketimbang Sasser dan yang lainnya. Untuk itulah, tidak cuma hadiah uang, Microsoft kali ini juga mengumumkan pembentukan kekuatan perlawanan dari barisan industri teknologi.

Ada banyak spesialis keamanan komputer, termasuk Symantec (industri pembuat antivirus komputer terbesar), dan Internet Corporation for Assigned Names and Numbers (ICANN) digandengnya untuk mengendus keberadaan tuan dari Conficker. “Cara terbaik untuk mengalahkan serangan-serangan seperti yang dilakukan oleh Conficker dan menjaga Internet agar aman serta stabil adalah bekerja sama dengan komunitas keamanan komputer dan komunitas sistem nama domain,” ujar kepala penasihat keamanan Internet di ICANN, Greg Rattray.

Tapi, serangan belum mencapai klimaks. Apa yang dilakukannya terhadap Angkatan Perang di Prancis dan Inggris serta jaringan 2000 komputer di Departemen Kesehatan di Selandia Baru, misalnya, baru sebatas gangguan si cacing.

Conficker beraksi dan menelusur dalam jaringan Internet dengan tujuan membuat PC yang tak cukup terlindungi menjadi terbuka oleh kiriman paket malware. Inilah yang sejatinya menjadi fase ketiga setelah, pertama, si cacing menginfeksi sebuah PC secara online ataupun manual lewat USB. Lalu, kedua, mengabari server tuannya bahwa PC sudah terinfeksi dan tanpa pertahanan.

Di sinilah kejutan yang masih ditunggu-tunggu, sejahat apa paket muatan yang akan dikirim itu dan akan seperti apa skala dampak serangan nantinya. Sejauh ini, Peter Sparkes, manajer senior untuk layanan keamanan se-Asia Pasifik dan Jepang di Symantec, mengaku belum mendengar ada satu pun PC yang sudah dikirimi malware.

Secara teoretis, malware bisa berbentuk apa pun dari suatu sistem perangkat lunak. Tapi motif yang paling mungkin adalah uang. “Malware akan mencoba mengendus data pribadi yang bisa mengungkap akses rekening bank korbannya,” tutur Sparkes.

Atau bukan kesana, tapi cukup membobol dan menguasai data yang dimiliki individu atau perusahaan dan menjadi alat pemeras. Jadi, ketika paket muatan Conficker itu sudah benar-benar tiba, bisa jadi tiga juta (menurut perkiraan Symantec) sampai sembilan juta (menurut F-SEcure, perusahaan antivirus komputer lainnya) pemilik PC yang sudah terinfeksi akan mendapati nomor rekening online-nya bocor.

Bisa jadi pula pengendali Conficker telah menetapkan tanggal tertentu untuk memuat serangan serentak. Serangan seperti itu akan memaksimalkan peluang rekonfigurasi cepat si cacing dalam menghadapi kemungkinan dihajar peranti lunak pengaman terbaru.

Pelatih asal Belanda itu bak mendapat durian runtuh jika mau mengisi jabatan pelatih sementara Chelsea hingga akhir musim. Menurut harian SunSport, pelatih AC Milan Carlo Ancelotti menjadi pilihan pertama pengganti Scholari.

Pelatih Milan itu mengakui dirinya akan meninggalkan klub musim panas ini dan The Blues diperkirakan akan menjadi tujuannya pada bulan Juni. Hingga hal itu terjadi, Hiddink diharapkan untuk  menjadi pelatih sementara dan akan digaji selama beberapa minggu hingga akhir musim. Mantan pelatih timnas Belanda itu akan memperoleh gaji pokok sebesar 1,5 juta pound. Kemudian akan ditambah bonus 500.000 pound jika bisa menjuarai Liga Champion dan tambahan dengan jumlah yang sama tergantung penampilan di Liga Primer dan Piala FA.

Hiddink sudah memutuskan dia tidak akan menerima tawaran menjadi pelatih Chelsea dan hanya untuk membantu Roman Abramovich. Dia masih menjadi pelatih timnas Rusia selama berada di Stanford Bridge dan meninggalkan jabatan tersebut pada musim panas agar Ancelotti bisa masuk.

Direktur AC Milan ,Umberto Gandini, kemarin memberikan petunjuk keberadaan masa depan Ancelotti. Dia berkata “Jika tempat di Chelsea terbuka Juli nanti, Saya kira dia mungkin mempertimbangkan untuk menerimnya”. Ancelotti sudah memenangkan dua tropi Liga Champion selama menjadi pelatih AC Milan.

Scholari yang menjabat selama 7 bulan meninggalkan Chelsea dengan kompensasi 7,1 juta pound kemarin.

Pages: 254 pages

Publisher: Springer

ISBN: 3540712062

Format: PDF

Size: 9 MB

Supplier:

Summary:

Buku ini adalah sebuah pengenalan diagnosis radiologi (termasuk kedokteran nuklir). Ditulis dengan format yang User-Friendly, buku ini mencakup radiologi danberbagai subspesialisasi yang berhubungan dengan radiologi. Buku ini dibagi menjadi sepuluh bagian, seperti musculoskeletal, thoraks, gastrointestinal, kardiovaskular dan breast imaging. Setiap bab didahului dengan pengenalan tentang subspesialisasinya kemudian ditampilkan sepuluh studi kasus dengan ilustrasi dan komentar dari sudut pandang anatomis, fisiopatologis dan radiologis dan dengan rekomendasi bacaan.
Buku ini ditujukan untuk radiologis, residen radiologis, mahasiswa kedokteran, perawat, teknisi, dan siapapun yang tertarik untuk menyelami dunia radiologis

Thanks to kongas from CafeMedico for uploading this file

Learning Diagnostic Imaging: 100 Essential Cases

Original link